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我省城鎮從業人員大額醫療費用補助政策解讀來了

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2021-01-08 11:10:00 海南日報

我省城鎮從業人員大額醫療費用補助政策解讀來了——

合規醫療費自付超6000元可享補助

在這個寒冷的冬天,一項新推出的醫保政策溫暖人心:自2021年1月1日起,《海南省城鎮從業人員大額醫療費用補助實施辦法(試行)》開始實施;1月4日起,大額醫療費用補助惠民政策正式落地,首位享受大額醫療費用補助的城鎮從業人員基本醫療保險參保人實際報銷比例相較以前提高了約10%。

政府為百姓看大病、慢病省錢,政策的實惠、好處讓人實實在在看得見。對廣大城鎮從業人員醫保參?;颊邅碚f,如何進一步用好這項“暖心之策”?海南日報記者邀請省社會保險服務中心(醫療保險服務中心)有關負責人,對該政策在具體操作層面作了進一步解讀。

問:享受補助有什么條件?

答:主要有3方面特點:一是已經參加城鎮從業人員基本醫療保險并且能夠正常享受統籌基金報銷待遇的參保人就可享受補助;二是參保人員不分在職和退休,不分企業、機關事業、靈活就業一律享受;三是一個自然年度內,符合規定的醫療費用個人自付(不含應自費的費用)超過6000元就可以開始享受大額醫療費用補助。

問:自付6000元以上怎樣報銷?

答:對自付費用實行一個自然年度內“累計計算、分段補助、按次結算”。

參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險規定的住院、門診慢性特殊疾病醫療費用,經基本醫療保險報銷后,個人單次或累計支付超過6000元以上部分,及基本醫療保險統籌基金支付超出年度最高限額以上部分,對個人自付給予補助。

問:大額醫療費用補助上限是多少?

答:大額補助從個人自付合規醫療費用超過6000元就開始補,補助金額最高為30萬元。

問:享受大額醫療費用補助需不需要另交費?

答:用人單位和個人都不需要另外交費,所需資金從城鎮從業人員基本醫療保險統籌基金中列支。

問:大額補助怎么樣結算?

答:參保人在定點醫療機構就醫,進入大額補助的醫療費用直接在定點醫療機構“一站式”結算,不需要自己再跑到醫保中心申請報銷。

參保人員異地就醫(含異地居住期間、轉診、外出突發疾病等)發生的合規醫療費用按規定予以報銷,就醫地已開通異地聯網結算的,實行即時結算;未實現異地聯網結算的,由參保人先行墊付再回到參保地按規定報銷。

問:政策實施中有哪些“特殊情況”?

答:一是繳費年限不足的退休人員不能享受足額報銷比例,繳費年限男不滿30年、女不滿25年,大額醫療費用補助報銷比例與基本醫療一樣,也是繳費年限每減少一年,報銷比例降低3%。

二是參加公務員醫療補助的人員,經過基本醫療保險、大額醫療費用補助報銷后,再進入公務員醫療補助報銷。

問:哪些醫療費用是“合規醫療費用”?

答:“合規醫療費用”必須是符合診療項目、服務設施范圍、藥品目錄等目錄規定,并且按照有關結算標準規定進行結算的費用。

“合規醫療費用”包含經過基本醫療保險報銷后個人分擔、起付標準、乙類藥品和乙類診療項目個人先行自付10%以及醫用耗材定額內個人先行自付部分。不包含目錄外醫療費用和超限價、門診慢性特殊疾病超定額費用。

問:買了“惠瓊?!?,還能享受大額醫療補助嗎?

答:“惠瓊?!笔钦块T主導的商業保險,是基本醫療保險的補充。城鎮從業人員基本醫療保險的參保人員如果已經購買了“惠瓊保A款”(或“惠瓊保B款”)產品,在一個自然年度內產生的醫療費用,按照基本醫療保險、大額醫療費用補助辦法、公務員醫療補助報銷后,還有未報銷并且符合“惠瓊?!辟r付條件的,就可以進入其理賠程序。

(記者彭青林)

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